肺癌脑转移的治疗方案

早期肺癌通过手术切除便能完成根治。而最让人头痛的是,当肺癌细胞跑至脑袋后,手术、化疗、放疗该如何选择呢?20%-65%肺癌患者会脑转移肺癌脑转移发生率明显高于黑色素瘤、乳腺癌、肾癌及结直肠癌,20%-65%的肺癌患者在病程中会发生脑转移,是脑转移性肿瘤中最常见的类型。与原发性的脑肿瘤不同的是,脑转移性肿瘤病灶一般较小,但转移病灶周围水肿现象较为严重。除此之外,患者可能会出现一些诸如咳嗽、咳痰、痰中带血、低热、胸痛、气闷等肺部症状。脑转移性肿瘤最致命的是颅内压的增高,常表现为头痛、呕吐和视神经乳头水肿。除这三个主征外,还可出现复视、黑朦、视力减退,头晕、淡漠、意识障碍、二便失禁、脉搏徐缓和血压增高等征象。症状常常呈持续性加重趋势,当转移瘤囊性变或瘤内卒中时可出现急性颅内压增高症状,甚至危及生命。转移性肿瘤也可手术治疗需要强调的是,从治疗原则上讲,肺癌脑转移患者的治疗应该在全身治疗的基础上,针对脑转移进行手术、全脑放疗、立体定向放射治疗、化疗和分子靶向治疗在内的多学科综合治疗。其目的是治疗转移病灶、改善患者症状、提高生活质量,最大程度地延长患者生存时间。若只是对原发病灶做一些放化疗,放任脑部转移灶不处理,我们认为是养虎为患的做法,终究一日,必被虎食。脑转移灶切除术作为最直接、有效的手段,在肺癌脑转移的治疗中一直保持着重要的地位。神经外科手术技术及辅助设备的发展,使得肺癌脑转移的患者有了更好的预后。有回顾性研究表明,如果患者的卡氏评分量表得分较高,在手术后可以获得一个明显的生存期的延长,手术患者和非手术患者治疗的生存期分别为14个月和6个月。可见手术治疗可以延长肺癌脑转移患者的生存期,提高患者的生存质量。较化疗、放疗等其他治疗方法,手术治疗有着其不可超越的优势。首先,手术可以第一时间解除肿瘤占位效应并减轻颅内压;其次,还可以减轻因组织压迫、坏死和静脉引流障碍而引起的脑水肿和中线移位,使激素的用量及使用周期大大降低;最后,手术治疗能够将肿瘤组织送检,得到准确的病理学诊断,评估前期放、化疗效果。手术根治需严守适应症手术是治疗肺癌脑转移的主要方法之一,但在临床工作中我们需要严守手术适应症。从转移性脑瘤的数目来看,脑内单发、部位适合、易于切除,且肿瘤或其水肿占位效应严重或导致脑积水的患者应首选手术切除。而对于那些虽是单发病灶,但对放、化疗较为敏感的病理类型,可不首选手术,但出现转移瘤或水肿体积大、颅内压失代偿、肿瘤卒中等濒临脑疝等危及生命症状的情况,应第一时间选择手术治疗,为下一步放、化疗争取时间和空间。当患者转移性脑肿瘤数目小于3个,且手术能完全切除时,临床上发现,这些患者术后能获得与单个病灶脑转移瘤患者一样的生存效果。如发现3个以上脑转移病灶治疗应首选全脑放疗或立体定向放射治疗,但如果出现肿瘤卒中、梗阻性脑积水等危及生命的情况时,我们建议应及时通过手术缓解颅内压。同时,转移性脑瘤是否能够手术还与肿瘤的大小及位置息息相关。肿瘤最大径大于3cm者,一般不适合放射治疗,宜首选手术;肿瘤最大径小于5mm,尤其位于脑深部宜首选放疗或化疗;如肿瘤最大径介于1-3cm,则根据全身状况、手术风险等综合评估来决定首选手术还是其它治疗方法。我们要清醒地认识到,手术不是解决肺癌脑转移的唯一手段,它只是增加了我们手中“斗癌”的一个法器。目前借助神经导航、术中功能定位等先进的神经外科技术,神经外科医生可以到达颅内任何一个部位,但脑深部或功能区转移性脑瘤手术的致残率总体上仍比浅表或非功能区的手术致残率高。因此,对位于脑干、丘脑、基底节的脑转移瘤原则上我们不推荐手术,医师应根据多学科综合讨论来评估、选择最佳的治疗方法,让患者有较好的生存获益。

病情描述:我的父亲可能是因为一辈子太劳累才患上肺癌的,现在已经出现了肺癌脑转移的情况,肺癌脑转移的治疗方案是什么?

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肺癌脑转移之后一般就比较难以治疗的,癌症如果一旦出现了转移基本上是不能够治疗的。对于肺癌脑转移可以采取生物免疫治疗的方法,这种方法相对其他药物治疗来说更加有效果,而且最重要的是没有副作用,对细胞伤害比较小,同时还可以采取人参皂苷RH2来进行镇痛。

脑转移是晚期非小细胞肺癌常见转移部位之一,相关研究表明有超过25%的晚期NSCLC患者会继发脑转移。脑转移患者预后不佳,不接受治疗中位生存仅为1个月,而接受作为目前标准治疗之一的全脑放疗患者中位生存也仅有2-5个月,然而针对晚期NSCLC的相关研究大多排除了脑转移患者。靶向治疗作为目前针对晚期患者重要治疗手段之一,有研究报道显示EGFR突变在晚期NSCLC合并脑转移患者中的突变率高达44%-63%,那么靶向治疗在晚期NSCLC合并驱动基因突变患者治疗效果如何呢?

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既往一项回顾性研究综合分析了LUX-Lung 3以及LUX-Lung 6的结果,研究显示Afatinib在EGFR突变阳性且合并脑转移的NSCLC中显著优于传统化疗(8.2m vs. 5.4m,p=0.0297)。此外2013年发表在JCO上的一项II期临床研究探索了1G TKI同步全脑放疗在晚期脑转移NSCLC的疗效及安全性,结果显示靶向治疗联合传统治疗策略模式中位生存期可达11.8个月,其中携带EGFR突变的患者中位生存期显著优于野生型患者(19.1m vs. 9.3m),但该研究入组时并未要求检测EGFR突变情况而且一线治疗前后均有纳入,同年发表在Annals of Oncology的II期CTONG0803研究探

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索了二线单药Erlotinib在晚期合并脑转移的NSCLC的疗效及安全性,结果显示总体有效率58.3%,其中EGFR突变型患者二线Erlotinib单药的中位PFS显著优于野生型患者(15.2m vs. 4.4m)。相较于靶向治疗而言,全脑放疗的有效率低,对认知功能等毒副作用大,在脑转移治疗中似乎已经在扮演不那么重要的角色,但不同于脑转移灶较少,可接受神经外科或是放射外科治疗,目前对于多发脑转移患者而言,WBRT仍然是标准治疗选择。2016年在WCLC公布的BRAIN研究首次头对头比较了一线TKI和传统全脑放疗在晚期多发脑转移NSCLC患者的疗效,研究显示对于EGFR突变NSCLC合并多发脑转移患者,一线TKI可能是更好的clinical option。近日该结果发表在Lancet respiratory medicine。

BRAIN研究 (CTONG 1201)是多中心的随机开放平行对照的III期临床试验,旨在对比埃克替尼与全脑放疗+化疗在EGFR突变多发脑转移非小细胞肺癌患者中的疗效和安全性,由吴一龙教授等牵头启动。该研究显示:对于EGFR突变的NSCLC多发脑转移患者,一线应用埃克替尼可能是推荐的首选治疗方案。这一重大研究结果有望改变临床实践。

该研究的入组标准为EGFR突变的晚期NSCLC患者存在大于3个脑转移病灶,年龄18-75岁,预期寿命大于12周,PS评分为0-1分。患者随机1:1分到埃克替尼组或WBI+化疗组,埃克替尼组患者口服埃克替尼125mg,每日3次。WBI组接受WBI(30Gy/10次/3Gy)加同步或序贯化疗4-6周期,直至出现不可耐受的不良事件或颅内病变进展。BRAIN研究的主要研究终点是颅内疾病无进展生存时间,次要终点有颅外疾病无进展生存时间。其他次要终点还有脑转移缓解率、患者的认知功能、总体生存率和两种治疗模式的安全性。

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在2012年12月10日至2015年6月30日期间,该研究纳入了176例未接受过EGFR酪氨酸激酶抑制剂或放疗治疗的患者。其中,分配至埃克替尼组的患者85例,分配至WBI组的患者有91例,WBI组中有18例病例删失,因此WBI组有效病例为73例。该研究的中位随访期为16.5个月。中位iPFS(WBI vs埃克替尼)分别是4.8月(95%CI:2.4-7.2)vs 10.0月(95%CI: 5.6-14.4),差异有统计学意义。(相当于埃克替尼的颅内病变进展或死亡事件发生风险下降44%;HR 0.56, 95% CI 0.36–0.90;P=0.014)。WBI组和埃克替尼组6个月iPFS率分别为48.0%和72.0%,埃克替尼组提高了24%,12个月iPFS率分别为43.0%和47.0%,埃克替尼组提高了4%。次要研究终点方面,WBI组和埃克替尼组的PFS数据分别为3.4个月和6.8个月,P<0.001。埃克替尼组的颅内ORR为67.1%,WBI±化疗组为40.9%,提高了26.2%,P<0.001。颅内DCR分别为84.7%和67.1%,提高了17.6%,P=0.014。总体ORR分别为55.0%和11.1%,DCR分别为78.8%和54.8%。

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安全性方面,埃克替尼组和WBI组的3级以上不良事件发生率分别为8%和38%。两组中最常见的毒副作用为丙氨酸氨基转移酶升高和皮疹,发生率均为20%~30%。截止最后分析日期,埃克替尼组42例患者死亡,WBI组则为37例。其中,78例患者死于疾病进展,另外WBI组有1例死于化疗相关的血栓形成。

BRAIN研究(CTONG 1201)首次证实埃克替尼可以显著提高EGFR突变多发脑转移NSCLC患者的iPFS和PFS,获得更优的客观缓解率及疾病控制率。埃克替尼安全性优于全脑放疗,埃克替尼可以作为晚期EGFR突变多发脑转移NSCLC患者的一线标准治疗推荐。

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